小林バラ園ご注文お申し込み書

☆ばらの花束注文受付コーナー ・・・・・・新鮮確実なバラをお送りします・・・・・
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  当方より、確認のメールを差し上げます。24時間以内に返事がない場合は、エラー等により当方に注文が
  届いていない可能性がありますので、お手数ながらメール、電話等でで問い合わせてください。
  

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ご注文日:

ご注文主お名前:
郵便番号:
ご注文主ご住所
電話番号:
メールアドレス:

(a)
ご注文コース(お任せコースかオリジナルコースか)
コース名:A、B、C
オリジナルコースの場合
本数:
色など必要事項
お届け期日:
お届け時間帯:
-------------------
贈り物の場合の送り先
送り先お名前:
送り先郵便番号:
送り先住所:
送り先電話番号:
メッセージカード:必要、不要
メッセージ文面:
その他必要事項:
(b)

お支払方法:郵便振替、銀行振り込み、クレジットカード
お振込み予定日:

**ご注文が複数の場合は、(a)から(b)の間までを必要数コピーして、メールまたはFAXで
  お送りください。
  なお、ご不明な点は、お電話でも受け付けておりますので、よろしくお願いいたします。

        電話 029−831−0492
        FAX 029−833−0366
     


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